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Sécu

Une mutuelle pour les vendeurs de la Lonase à Dakar, au Sénégal

Personne n’est jamais à l’abri d’une éventuelle maladie malgré les vaccins, alors que les frais médicaux sont toujours très élevés partout dans le monde. C’est pour cette raison que l’appartenance à une mutuelle santé est toujours une nécessité pour chacun d’entre nous. Les vendeurs de la Lonase, à Dakar, au Sénégal, le savent très bien d’où la mise en place de leur mutuelle depuis ce mois de Janvier 2012.

Un rêve devenu réalité

Cela fait trente ans que les vendeurs de la Lonase ont rêvé d’une mutuelle santé pour prendre en charge leur couverture sociale. C’est chose faite maintenant avec l’ouverture d’une mutuelle spécialement dédiée à ces vendeurs. Cet organisme est destiné à accueillir 1 500 assurés avec près de 10 000 ayant-droits. L’inauguration a eu lieu le jeudi 19 janvier dernier. Cette assurance ne s’occupera pas seulement de la couverture sociale de ses membres. En fait, il s’agit plutôt d’un cabinet médical à frais réduit ou gratuit pour les assurés. Il y a un centre hospitalier avec des services diversifié comme la cardiologie ou encore l’ophtalmologie. Ces vendeurs ont, eux même, cotisé pour la création de ce dispositif.

Un déblocage de fonds colossal pour le financement

Dans la mise sur pied de cet établissement, les vendeurs ont cotisé depuis quatre ans déjà avec une commission de 8% chacun. En ce moment, cette somme est arrivée à 180 millions CFA. C’est, en quelques sortes, la dette de la Lonase envers ces vendeurs a rappelé le Président du Conseil Administratif, Hussein El Ali. Ce fond est nécessaire dans le fonctionnement de cet établissement. À noter qu’avant cette inauguration officielle, cela fait six mois que la mutuelle est active. Le Directeur des lieux n’a pas honoré de sa présence cette très importante ouverture pour les commerçants alors qu’il a participé à son financement.

La Carte Vitale

Être un assuré social inclut de nombreux dispositifs obligatoires. La possession de la Carte Vitale en fait partie. Il s’agit, en quelque sorte, de la carte d’identité d’adhérent de l’assuré auprès de l’Assurance Maladie. Comme son nom l’indique, elle est essentielle pour la prise en charge de l’assuré. D’ailleurs, la souscription à une mutuelle santé ou à une assurance maladie complémentaire est également mentionnée sur cette carte.

Qu’est ce que la Carte Vitale ?

La Carte Vitale est dotée d’une puce contenant toutes les informations correspondantes à chaque assuré. Elle contient, entre autres, le nom du propriétaire, son numéro de protection sociale, un numéro propre à la carte, une photo d’identité en couleur de l’assuré et une marque en relief. En fait, cette carte électronique est nécessaire dans l’accélération du processus de remboursement par la Caisse d’assurance santé. Il suffit uniquement de 5 jours  pour que vous soyez remboursé par la Sécurité Sociale. Par ailleurs, elle reste valable jusqu’à la mort du bénéficiaire pourvu qu’il garde toujours ses droits. Depuis le 17 Mars 2007, elle est remplacée peu à peu par une nouvelle carte. Il s’agit de la Carte Vitale II.

Comment utiliser la Carte Vitale ?        

La carte vitale vous est utile à chaque consultation et achat de médicaments ou d’appareils médicaux remboursés par l’Assurance Maladie. Vous devez la présenter aux médecins, professionnels d’hôpitaux ou encore pharmaciens du réseau Sesam Vitale. De ce fait, chaque consultation ou achat est tout de suite enregistré dans un fichier informatique à transmettre à la caisse de l’assurance. Cela évite l’envoi de la feuille de soin à cette caisse afin d’obtenir un paiement. À savoir que toutes les personnes ayant plus de 16 ans, membres de l’Assurance Maladie doivent en posséder. Cela ne tient pas compte de leur régime professionnel (fonctionnaire, profession libéral, salarié, etc.)

L’autonomie sociale de l’individu

L’individu possède plusieurs statuts sur le plan administratif. Il en est de même dans le domaine de la santé. Acquérir un niveau d’autonomie sociale est l’un de ces statuts. Cette expression est souvent employée dans le cadre de la souscription dans une société mutuelle santé ou une assurance santé supplémentaire. C’est une expression importante dans la définition du statut d’une personne. Voici tout ce qu’il faut savoir que l’autonomie sociale.

Comment définir une autonomie sociale ?

Détenir une autonomie sociale est le garant de l’indépendance d’une personne. Autrement dit, une personne autonome sur le plan social ne vit plus avec ses parents, ne reçoit aucune sorte d’aide financière régulière de la part de ses parents et procède individuellement à la déclaration de ses impôts. Ce sont là les trois critères de définition d’une autonomie sociale. En général donc, les adultes sont considérés comme autonomes socialement parlant à quelques exceptions près. En effet, des types de personnes ayant des handicaps ne peuvent pas assurer leur autonomie sociale de même pour certaines personnes âgées.

Quels sont les intérêts d’avoir une autonomie sociale ?

Acquérir une autonomie sociale est une étape décisive pour une jeune personne, car c’est seulement après qu’il peut être considéré comme adulte et complètement indépendant. Avoir ce privilège signifie jouir des nombreux avantages de ses affiliations sans dépendre d’autres personnes. L’individu est seul responsable de la gestion de sa vie, que ce soit dans le domaine professionnel ou le domaine personnel. Dans le domaine de la mutuelle santé, l’individu a le champ libre pour choisir la prestation qui lui convient en tenant compte de ses capacités financières et ses besoins médicaux. Souscrire à une mutuelle quand on n’est plus considéré comme un enfant apporte en même temps, un devoir (la cotisation) et un avantage (la couverture maladie) pour l’individu

L’assurance médicale des Lentilles de contact

Les soins d’optique font partie des dépenses médicales des Français. Une bonne partie de nos compatriotes ont des problèmes de vue. Pourtant, le remboursement de la Sécurité Sociale n’arrive jamais à faire revenir la somme d’argent réelle dépensée dans ces soins qu’il s’agit de lunettes, de consultation ophtalmologique ou encore de lentilles de contact. C’est pour cette raison que chacun a besoin de la couverture d’une bonne mutuelle, plus particulièrement au niveau de ces lentilles de contact.

Le remboursement des lentilles de la Sécurité Sociale

Comme tous les soins médicaux, le remboursement des lentilles est partiellement pris en charge par la Sécurité sociale. En effet, le rôle de la Sécurité sociale reste seulement au niveau de 65% de tous les frais relatifs aux lentilles. L’Assurance Maladie est exemptée de tout remboursement en ce qui concerne les visites d’adaptation. De plus, le remboursement touche juste les lentilles portées pour des raisons de santé. On en cite le strabisme, l’astigmatie irrégulière et tout autre trouble visuel grave. Les lentilles portées pour des raisons d’esthétique n’en font donc pas partie. Par ailleurs, le paiement concerne uniquement les prescriptions faites chez les ophtalmologues. Avec un autre type de médecin, il n’y aurait pas de remboursement.

La nécessité d’une mutuelle

Sans la couverture d’une mutuelle optique ou d’une assurance santé complémentaire, une partie des dépenses effectuées sur les lentilles serait perdue à jamais. C’est pour cela qu’un porteur de lentilles a toujours besoin d’une couverture d’une mutuelle. Dans le choix de cette mutuelle, vous devez rechercher une mutuelle proposant la prise en charge des toutes les dépenses en rapport avec lentilles. Autrement dit, la mutuelle s’occupe du remboursement de l’écart des frais entre l’achat des lentilles et les visites pour adaptation. Toutefois, les produits d’entretien ne sont pas non plus remboursés par la mutuelle santé supplémentaire

Augmentation des frais des mutuelles en 2012

L’écart enregistré entre les remboursements de la Sécurité Sociale et les dépenses réels des soins médicaux a toujours été très large. Ce qui fait que la plupart des foyers français payent déjà plus de la moitié de leurs frais médicaux d’où la nécessité des mutuelles. Pour cette année encore, leurs dépenses vont augmenter, plus particulièrement au niveau des mutuelles. Il y a de nombreuses raisons à cela Continuer la lecture

Qu’est-ce le Tarif de Convention (TC) et la Base de Remboursement (BR) ?

La santé coûte de plus en plus chère dans nos sociétés actuelles, de ce fait il est difficile pour de nombreuses personnes de couvrir leurs frais médicaux car ayant des revenus réduits. C’est donc pour apporter un coup de pousse à la population que le gouvernement a mis en place la Sécurité Sociale obligatoire pour tout le monde. Ce qui permet de couvrir une partie des frais médicaux du patient. Nous allons ici aborder deux termes en rapport avec cette sécurité sociale et qu’il est bon de connaitre : le Tarif de Convention (TC) et la Base de Remboursement (BR).

La sécurité sociale est un système plutôt complexe dans son fonctionnement qui demande une organisation particulière pour pouvoir fonctionner comme il faut. Il existe ainsi des conventions entre les organismes de Sécurité Sociale et les professionnels de santé qui régissent les tarifs des prestations de soins. C’est dans ce cadre qu’on parle de Tarifs de Convention (TC). Les tarifs de convention servent de base à la sécurité sociale pour déterminer le montant des remboursements dont vous devez bénéficier. On leur attribue alors le nom de Base de Remboursement (BR). En partant sur cette base le montant des remboursements varie d’un patient à l’autre puisque dépendant des frais médicaux engendrés par le traitement du mal. En somme il faut simplement retenir que c’est le tarif de convention qui détermine pour chaque acte le montant auquel s’applique le remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour vous permettre de comprendre mieux tout ce que nous venons de dire concernant la Sécurité Sociale, le Tarif de Convention (TC) et la Base de Remboursement (BR), nous allons prendre un exemple concret. Pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) par exemple, le tarif de convention est fixé à 22 euros. C’est donc sur cette base que le remboursement de la Sécurité Sociale se calcule. En général ce remboursement sera de 70% des 22 euros, ce qui équivaut à 15,40 euros montant duquel on soustrait 1 euro de franchise médicale. Ainsi, tous les médecins se doivent de s’en tenir à ce montant sinon ils effectueraient un dépassement d’honoraires en pratiquant des tarifs supérieurs.

Qu’est-ce que le Ticket Modérateur (TM)

Lorsqu’on reçoit des soins médicaux, comme vous le savez seulement une partie des frais est prise en charge par la sécurité sociale, l’autre partie des frais reste à votre charge. Cette autre partie des frais qui reste à votre charge est celle qu’on appelle le Ticket Modérateur ou TM. Le taux du ticket modérateur peut varier en fonction de votre santé, des actes et médicaments, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

C’est quoi le ticket modérateur (TM) ?

Comme nous venons de le noter, le ticket modérateur (TM) est la part des frais médicaux que la sécurité sociale ne prend pas en charge et qui s’inscrit donc à votre compte. Le montant du ticket modérateur peut être très élevé, et ce n’est pas évident qu’on puisse toujours la prendre en charge avec nos propres moyens. Raison pour laquelle la CMU appelée « complémentaire » et la mutuelle santé ont été mises en place pour aider les gens à pouvoir supporter leurs tickets modérateurs. La mutuelle santé ou la complémentaire (CMU) prennent en effet en compte une partie ou carrément l’intégralité du ticket modérateur lorsqu’on y a souscrit. Comme ça on n’a pas à supporter cette partie des frais médicaux non prise en charge par la sécurité sociale. Toutefois, il faut noter que dans certains cas particuliers la Sécurité Sociale prend en charge l’intégralité des dépenses de santé, on parle dans ces cas d’exonération du ticket modérateur.

Bon à savoir concernant le ticket modérateur (TM)

Il faut en effet noter qu’il existe également à côté du ticket modérateur ce qu’on appelle le « forfait journalier hospitalier », et ces deux termes ne sont pas à confondre. Le forfait journaliser hospitalier est en fait un forfait de 14 euros que vous payez chaque jour et qui représente votre participation aux frais d’hébergement en cas d’hospitalisation de plus d’une journée. Ce montant fait partie des frais que vous devez prendre ne charge vous-même (non prise en charge par la sécurité sociale). Mais vous en serez exonéré dans certains cas comme pour une hospitalisation due à une maladie professionnelle ou à un accident du travail, pour une maternité, etc. Son montant sera par ailleurs de 10 euros et non 14 euros pour une hospitalisation dans un service de psychiatrie d’un établissement de santé. Il est aussi bon de savoir que la « contribution forfaitaire » de 1 euro s’ajoute au ticket modérateur.

Quelle sont les frais couverts par une mutuelle ?

La mutuelle santé est basée avant tout sur la solidarité. Son but premier est de rendre la santé accessible à tous par la couverture des frais médicaux, et cela sans distinction de statut professionnel, social, ni d’état de santé ou d’âge. Elle vous aide à supporter vos frais médicaux qui sont de plus en plus exorbitants à travers un large éventail de remboursement. Intéressons-nous ici particulièrement aux frais qui sont couverts par la mutuelle santé.

Les frais pris en charge par la mutuelle santé

Les frais de santé prennent en compte trois différentes entités à savoir les remboursements de la sécurité sociale, les frais pris en charge par l’assuré et ceux couverts par la mutuelle santé. Pour ce qui est de la sécurité sociale, il existe une convention entre elle et les professionnels de la santé qui établi la part des frais qu’elle doit prendre en charge. Le reste des frais est à la charge du patient. Si alors ce dernier a souscrit à une mutuelle santé alors celle-ci couvrira le reste des frais médicaux à sa charge. D’où toute l’utilité de la mutuelle pour chacun de nous. Tout naturellement pour que la mutuelle couvre nos frais médicaux non pris en charge par la sécurité sociale il faut qu’elle ait une compensation quelque part. C’est là qu’on va parler du tarif mutuelle santé qui n’est autre que la cotisation que l’assuré verse régulièrement à l’organisme mutualiste.

Le tarif mutuelle santé

Comme nous venons de le noter tantôt, le tarif mutuelle santé est le nom qu’on donne à la cotisation que la société mutualiste perçoit régulièrement de l’assuré. Le montant de cette cotisation n’est pas fixe, elle varie énormément car dépendant d’un certains nombre de critères variables d’une personne à l’autre. En effet, nos besoins en couverture santé ne sont pas les mêmes, tout comme notre statut et notre situation ne le sont pas. Par exemple, une personne qui gagne beaucoup d’argent ne versera pas la même cotisation qu’une autre qui a de petits revenus. En fait l’assuré lui-même est libre de choisir ce qu’il veut cotiser, tout en sachant que cela a tout naturellement un impact sur les remboursements et avantages dont il bénéficiera de la part de la société mutualiste. Mais toujours est-il qu’il faut faire son choix en fonction de son budget et surtout de ses besoins.

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